万人の健康から、健康を富へ。アジア太平洋地域の医療財政には再考が必要

• アジア太平洋地域では、医療制度の財源を所得税か公的医療保険の保険料のいずれかに頼るだけでは不十分である。

• このような持続可能な医療プログラムは、非効率を解消し、財源モデルの中核を見直すことで、限られた資源でより大きな成果を上げる。

• 政府は、医療を社会経済的な目標を実現するための根本的な原動力と捉え、「すべての人に健康を」から「健康を富へ」へと発想を転換する必要がある。

アジア太平洋（APAC）地域には世界人口の大半が暮らしており、2030年までに世界の成長のおよそ60%に寄与すると予想されている。

「健康は富」という考え方は、多くのAPAC諸国が中所得国の罠を脱するか、そこにとどまるかを、国民の健康が左右することを意味する。そのため、個人や地域社会が経済的困窮に陥ることなく必要な医療を受けられるようにすることは、地域の多くの政府にとって最重要課題となってきた。

しかし、この地域は、既存の医療制度の提供モデルと財源モデルを揺るがす、かつてない圧力に直面している。課題には、高齢化、感染症の増加と非感染性疾患の脅威の継続、そしてユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）の実現を阻む障壁がある。

医療制度の財源を主に所得税か公的医療保険の保険料のいずれかに頼る従来の方法も、不十分で持続可能ではないことが明らかになっている。APACで税収対GDP比15%を達成している国は少ない。これは、持続的かつ包摂的な成長を支えるためにIMFが定めた重要な基準値である。

Image: 世界銀行／国連開発計画（UNDP）

さらに、高齢化によって課税対象となる労働人口が縮小すると予想される一方、大規模なインフォーマル経済が、医療制度に必要な財源を確保する各国の能力をいっそう制約している。

その結果、多くのAPAC諸国政府は医療制度の財源確保に苦慮し、国民の自己負担医療費が高額となっている。これは貧困の主な原因の一つでもある。

Image: 世界銀行

続く新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックは、地域の医療制度の脆弱性をさらに露呈させ、緊縮財政の予算が厳しさを増すなかで、政府の課題を増やした。すべての人に医療保障を提供するという約束を果たせる、実行可能な医療財源・提供モデルを各国が特定することは、かつてないほど急務となっている。

東南アジアにおける持続可能な医療制度財源の確保に向けた私たちの取り組みを踏まえ、限られた資源でより大きな成果を上げるための解決策をいくつか紹介する。これらの考え方は大きく二つに分けられる。既存の資源配分における非効率を解消すること、そして制度設計の中核に創意工夫を加えることだ。

既存制度の非効率を解消する

1. 医療は単なる費用項目ではない

よく見られる不整合の一つは、医療が単なる費用項目として捉えられ、近視眼的な投資につながっていることだ。APAC諸国が政策措置の可能性を十分に引き出すには、発想の転換が必要である。

人口ボーナス期の恩恵を生かそうとする国、特に中所得国の罠から脱しようとする国にとって、より戦略的な投資判断を行うべき時は今である。

2. 予防、予防、予防

重要な機会の一つは、予防策など、費用対効果の高い医療サービスへの投資である。

ライフコースを通じた予防接種などの予防策は、低・中所得国の家庭において、予防接種に費やした1ドルにつき44ドルのリターンをもたらすことが実証されている。WHOによると、予防接種は年間200万～300万人の命を救っており、世界で最も成功し、費用対効果の高い保健医療介入の一つとして広く認められている。 残念ながら、この地域では多くの国が十分な対応をとれておらず、季節性インフルエンザなど、成人向けワクチンの接種を全面的に提供していない。APAC各国の指導者は、認識されている「高い」費用にとらわれず、長期的な視点に立って、将来の支出削減につなげる必要がある。

3. 次世代の医療サービス提供

従来の医療モデルで対応の隙間が生じているなら、代替策がある。

例えば、プライマリ・ケアを強化すれば病院の負担を軽減できる（特に新型コロナの状況下で重要である）。セルフケアやデジタルヘルスツールを推進すれば、人手不足に直面する医療従事者の負担を減らせる。

パンデミックにより、多くの国が直面する移動と資源の制約を乗り越えるうえで、デジタルヘルスツールが果たす役割が際立った。例えば、中国はインターネット病院を活用してCOVID-19との闘いに臨んだ。

感染症に限らず、糖尿病のように長期的な自己管理を要する患者のケア経路でも、セルフケアやデジタルヘルスツールは有用である。糖尿病は、太平洋の一部の島嶼人口で有病率が40%にも達する慢性疾患である。

4. ケアの質を損なわない費用政策

この地域の国々は、タイから学ぶことができる。タイは、資金の活用を最大化するため、医療技術評価（HTA）など、エビデンスに基づく購入方針を厳格に導入した。

カナダや台湾などの先進国でも、医療サービスや製品の償還に戦略的購入を採用する動きが広がっている。償還額を単一のKPIで決める支払方式から移行してきた。

例えばカナダでは、プライマリ・ケアの診療は「出来高払い」を基本とし、ケア計画の作成や、慢性疾患または複雑な病状を抱える患者により多くの時間をかけることなど、「成果に応じた支払い」の基準も加えている。この方法は、ケアの質を損なうことなく費用抑制を促す。

Image: 世界保健機関

創意工夫を促すため、財源モデルの中核を見直す

需要の拡大に伴い、医療制度の財源確保とサービス提供の隔たりは今後さらに広がる。特にパンデミック下では、非効率の解消だけでは不十分である。医療の設計により大きな創意工夫をもたらすため、政府は現在の財源モデルの中核も見直さなければならない。

1. 複合型の医療財源：税と公的医療保険

課税対象となる労働人口の縮小や大規模なインフォーマル経済の存在といった地域の財源課題に対処するため、APAC諸国は税と公的医療保険の双方の長所を組み合わせた複合型の医療財源制度を検討すべきである。例えば、日本で導入されているモデルである。

ただし、複合型の医療財源は万能薬ではない。APACでは、徴税と個人負担に関する構造的な弱点に引き続き対処し、さまざまな財源確保の仕組みを検討する必要がある。例えば、税収を特定目的に充てることや、予防接種やRSウイルス（RSV）など、影響の大きい疾病・治療分野のための国の基金を設けることが考えられる。RSVは、5歳未満児の下気道感染症（LRTI）による入院の最も一般的な原因である。

例えば、台湾は罪悪税を特定財源に充て、国家予防接種プログラム向けに新たなワクチンを調達した。一方、ブータンは国家予防接種基金に資金を投じ、利息収入を得ている。

2. 債務による資金調達

ソーシャル・インパクト・ボンド（SIB）の形をとる官民連携による債務調達も、新たに台頭している資金調達の仕組みである。民間組織が、望ましい社会的成果の実現を目指す特定のNGOや公共部門のプログラムに投資する。

社会的成果が達成されると、民間組織には元本と収益が返済される。このような制度はすでに、糖尿病と高血圧の予防を目的として日本とカナダで開始されている。

3. クラウドファンディング

クラウドファンディングも、拡大しつつある資金調達の仕組みである。シンガポールの希少疾患基金（RDF）では、政府が同額を拠出して市民の寄付に上乗せする。このような仕組みは、医療を「彼らの問題」から「私たち全員の思い」へと変える。希少疾患に焦点を当てることは、誰一人取り残さないというユニバーサル・ヘルス・カバレッジの目標を真に尊重することでもある。

何よりも、APACで持続可能な医療を実現するには、共同の取り組みが欠かせない。構想を実現するには、公共部門の機関間、そして官民パートナー間の連携強化が不可欠である。課題は残るものの、解決策はある。APAC地域で実施を成功させるには、医療財源を支えるエコシステム全体で、より大きな共同の取り組みが必要だ。

オンラインでのアイデア創出

医療イノベーションが進む今、共有できること、学べることは常にある。クラウドソーシングの成功の波に乗り、サノフィとKPMGは、世界経済フォーラムの支援を受けて、オンラインでのアイデア創出の取り組みを共同で開始する。APACの医療提供モデルと財源モデルの変革を目指す革新的な構想を集めるためだ。これらの構想は、2021年に発表予定の白書に反映される。

アイデアのクラウドソーシングでは、ライフコースを通じた予防接種、糖尿病管理、呼吸器合胞体ウイルス（RSV）、希少疾患の四つの影響の大きいテーマに焦点を当てる。選ばれたアイデアは白書にクレジットを記載する。

持続可能な医療プログラムの詳細はこちらこちら。