初めての妊娠から28週目、ラビアさんの最悪の懸念が現実となった。陣痛が始まり、赤ちゃんは死産だった。翌日、出血が始まった。
「ひどい出血で、止められませんでした」とラビアさんは振り返る。「医師や看護師は、2、3分おきにシーツを替えていました。血で真っ赤でした」
彼女がいたのは、パキスタンの首都イスラマバードの北にある故郷タキシラの病院だった。小規模で設備も乏しく、婦人科医はほとんどおらず、輸血をしたり、出血の原因を調べるための外科的処置を行ったりする設備もなかった。容体が悪化し、出血が止まらないなか、動揺した医療スタッフは、車で1時間以上かかる近隣の都市ラワルピンディーにある、より大きな病院へ彼女を紹介した。
次の病院に着くころには、周囲のことが何も分からなくなっていた。大量に失血し、多臓器不全に陥っていた。腎臓、肝臓、肺がすべて機能不全になり始めていた。パキスタンでは血液銀行の血液が全般に不足しており、そのうえラビアさんの血液型は珍しい。時間との闘いのなか、医師たちは彼女に付き添ってきた親族の血液を検査した。
夫は必死に、友人や同僚など、すぐ病院に駆けつけられそうな人に片っ端から電話した。血液型が合った人たちが献血し、その血液はすぐにラビアさんへ輸血された。同時に医師たちは出血を止めようとし、家族には助からないかもしれないと告げた。しかし、入院から10日後、彼女は完全に回復した。
自分の経験を理解しようと苦しみながら、ラビアさんは、5年後の今、31歳となり環境科学の博士号取得を目指している。自身が経験した恐ろしい事態について、見つけられる限りの医学論文を調べた。読み進めるうち、自分は幸運な人の一人だったと気づいた。産後出血は世界の妊産婦死亡の最大の原因であり、毎年およそ10万人が亡くなっている。
この状態は通常、経腟分娩後24時間以内に500mlを超える出血がある場合、または帝王切開後に血液循環の低下を示す兆候を伴って1,000mlを超える出血がある場合と定義される。
世界の出産する女性の約6％が、豊かな国でも貧しい国でも産後出血を起こす一方、それによる死亡の99％は低・中所得国で発生している。
率直に言えば、英国やフランスで産後出血を起こしても、死亡する可能性は極めて低い。パキスタンやナイジェリアで起こせば、死亡する可能性はかなりある。この格差は妊産婦死亡全般に当てはまる。妊産婦死亡の99％は低・中所得国で起きている。
出産後にある程度出血するのは正常だ。胎盤が剥がれるときに出血するためである。しかし、出血が止まらない女性もいる。産後出血にはさまざまな原因があるが、圧倒的に多いのは子宮弛緩である。簡単に言えば、分娩中、子宮は胎盤を介して子宮壁につながっている赤ちゃんを押し出すために収縮する。通常なら、その後、子宮が収縮して出血を止める。そうならない場合、子宮は拡張したままとなり、血流を制御できなくなる。
産後出血の別の原因として、胎盤が完全に剥がれないことがある。子宮が破裂し、内外に出血することもある。あるいは膣が裂け、深刻な出血を引き起こす場合もある。
産後出血の標準的な治療には子宮マッサージや、子宮の収縮を促すミソプロストール、オキシトシン、エルゴメトリンなどの薬剤が用いられる。こうした治療が効かない場合、医師は外科的処置を行うことがある。胎盤の残留物を手で取り除く、子宮に一時的な縫合を施す、膣の外側または内側の裂傷を縫合する、極端な場合には子宮摘出術を行って子宮を完全に取り除く、といった処置である。
出血の原因を特定するのは難しいことがある。その間に女性は危険な量の血液を失い、ラビアさんのように多臓器不全に陥る場合もある。多くの場合、回復不能な損傷や死につながる。
妊産婦死亡に関する信頼できる統計を得るのは、きわめて難しいことで知られる。世界保健機関（WHO）が2015年に発表した報告書は、多くの国に死亡を記録するための「包括的な制度がなく」、過少報告が「広く見られる」と指摘した。
入手可能な最善の推計によると、世界の妊産婦死亡率は1990年から2015年までの25年間で44％低下した。大幅な改善ではあるが、それでも世界では、出産する女性10万人当たり200人以上が亡くなっている。
2009年、ロンドン衛生熱帯医学大学院の研究者であるハリーマ・シャクール＝スティルとイアン・ロバーツは、妊産婦死亡との闘いに新たな手段を加えられないかと考え始めた。2人はトラネキサム酸という薬の臨床試験に取り組んでいた。この薬は血栓の分解を防ぎ、体が出血を止めやすくする。特許が切れていたため、安価だった。
この薬は1962年、日本の夫婦、岡本祥介と岡本歌子によって発明された。岡本夫妻は産後出血の治療に役立つと考えたが、地元の医師に臨床試験を実施してもらうことはできなかった。その後、トラネキサム酸は製薬会社に採用され、月経過多や抜歯後の治療薬として使われた。
シャクール＝スティルとロバーツの試験、CRASH-2では、けがで大量に出血している人を対象に、薬の効果を検証した。結果は目覚ましいものだった。受傷から3時間以内に薬を静脈投与すると、死亡リスクが3分の1低下した。2人の研究者が世界各地の医師と取り組むなかで、産後出血の話題が何度も持ち上がった。
「ナイジェリアの医師たちは、別の場所で出産した女性が救急外来に運ばれ、出血して亡くなっていくのを目にしていました」とシャクール＝スティルは言う。「英国にいる私たちの経験とはあまりにかけ離れていて、データを調べ始めるまで、それが現実に起きているとは信じられませんでした」
2010年3月、シャクール＝スティルとロバーツは、WOMAN（世界妊産婦抗線溶薬）試験を開始した。21カ国で、トラネキサム酸が産後出血による死亡も同様に減らせるかを検証する試験だった。二重盲検試験には産後出血を起こした女性2万人が参加し、通常の治療に加えて、トラネキサム酸1gの静脈投与またはそれと見分けのつかないプラセボを受ける群に無作為に割り付けられた。通常の治療は、子宮マッサージ、子宮の収縮を促す薬剤のうち1種類以上、または手術で構成されることが多い。
ナイジェリアはWOMAN試験に最初に参加した国だった。国内の53病院が参加した。ナイジェリア南部の広大な都市イバダンにあるユニバーシティ・カレッジ病院（UCH）が運営の中心となった。
医師たちによれば、産後出血の現場で特徴的なのは混乱だ。患者が危険な量の血液を失い、回復不能なショックに陥る前に出血を止め、原因を突き止めるため、時間との闘いになる。
UCHイバダンの婦人科・産科コンサルタントであるナイキ・ベロは、数えきれないほど重度の産後出血を治療してきた。「（いくつかのケースでは）手術の手順を一つずつすべて行ったのに、彼女は亡くなりました。子宮を摘出し、動脈をすべて結紮した後でさえ」と彼女は語る。彼女が勤めるのは、設備の整った大規模な公立病院で、交通渋滞の道路から奥まった広大な敷地にある。最も深刻な症例がここに運ばれてくる。より基本的な設備しかない施設から紹介され、到着前に大量に失血している女性も少なくない。
ベロの記憶に残っているのは、助かった患者たちだ。ある女性は別の場所で出産した後、膣の裂傷から出血して運ばれてきた。傷口にはガーゼが詰められていたが、出血は止まっていなかった。ガーゼは血で真っ赤になり、血が滴り落ちていた。「膣を見ると、組織がすっかり剥がれていました。誰かがカミソリで切り刻んだようでした」とベロは言う。「何をされたのか、本当に説明できません」。失血の深刻さを見て、彼女はすぐに女性を手術室へ運ぶことにした。
麻酔科医が口を挟んだ。失っている血液を補うための血液がない、手術中に亡くなったらどうするのか、と。ナイジェリアでは、深刻な資金不足にある医療制度が都度払い方式で運営されており、医療処置を受ける前に、患者や家族が麻酔薬、薬剤、血液を購入しなければならない。患者に支払い能力がない場合、手術費は後払いにできることがあるが、薬剤費はそうはいかない。
病院は手術にかかる医師の時間の費用なら負担できても、代金が先に支払われていない薬を補充する余裕はない、というのがその理由だ。血液銀行に適合する血液型の在庫があれば、患者は輸血を受ける前に購入しなければならない。血液の供給が限られているため、多くの場合、献血者も探す必要がある。この女性の家族には血液を購入する資金がなく、追加の資金を探すために家へ戻らなければならなかった。致命的な遅れにつながるおそれがあった。
「出血を止めれば彼女は亡くなるかもしれない、でも止めなければ彼女は必ず亡くなる、と私たちは言っています」とベロは麻酔科医に告げた。「助けようと手を尽くしている最中に患者が亡くなるほうが、何もせずに死ぬのを見ているよりましです」
彼女を手術室へ運んだ。ベロは膣の複数の傷を縫合したが、周囲の別の組織が裂け始めた。彼女が縫合している間に、家族が戻ってきた。血液4パイントを買えるだけの資金を持ってきたのだ。輸血が行われ、最終的に傷口は閉じられた。女性の命は救われた。
ナイジェリアは世界でも妊産婦死亡率が特に高い国の一つである。WHOによると、世界の妊産婦死亡全体の19％を同国が占める。出生10万人当たりおよそ800人の女性が亡くなっている。この数値は過去20年間で低下したものの、サハラ以南のアフリカでは依然として最悪だ。最大の原因は産後出血である。世界の他の地域と同じく、次に多いのは高血圧による合併症である子癇だ。
女性が産後出血を生き延びたとしても、深刻な影響が残ることがある。UCHの産婦人科コンサルタントを務めるもう一人の医師、オラダポ・オライェミはかつて、第一子を出産後に出血した看護師を治療した。彼女は病院の職員だった。出血はひどく、止めるために何をしても効果がなかった。
手術を進めるなかで、オライェミは命を救うには子宮を摘出しなければならないと悟った。女性は助かったが、その後3カ月間、彼女はオライェミに話しかけず、廊下ですれ違っても無視した。「子どもを産むことは、私たちの社会生活における大きな要素です」とオライェミは言う。「子どもを持つことは社会的な成功と見なされますが、彼女には一人しかいませんでした。だから子宮を摘出する決断をためらうのです。命を救うこととの間で、慎重に判断しなければなりません。時には、その決断が遅すぎることもあります」
ナイジェリアで熟練した介助者の立ち会いのもと出産する女性はわずか32％で、大多数は自宅や基礎的な医療施設、または伝統的な助産師のもとで出産する。つまり、女性が出血し始めても、適切な治療を受けるまでに長い遅れが生じることがある。UCHのような大病院に着くころには、途中で小規模な病院を2、3カ所受診していることも多い。
治療前に薬剤や血液を購入しなければならない経済的負担も加わり、深刻な運営上の問題となる。こうした状況を踏まえれば、UCHやナイジェリア各地の医師たちがWOMAN試験への参加を強く望んだ理由は明らかだ。しかし、これほど大きな課題に対し、トラネキサム酸は役立つのだろうか。
試験は6年間続き、その間に薬の共同発明者である岡本歌子が亡くなった（夫の祥介は2004年に亡くなっていた）。2017年4月に発表された結果は、産後出血に効果がある可能性があるという岡本夫妻の当初の仮説を裏付けた。出生から3時間以内にトラネキサム酸を投与すると、死亡リスクは31％、およそ3分の1低下した。「時間を稼げます」とベロは説明する。「出血が緩やかになるので、血液を補い、問題に対処できます」
試験前は、血液凝固を促すこの薬が、血栓ができやすい妊婦や授乳中の女性に悪影響を及ぼすのではないかと懸念されていた。しかし試験では、そうした影響はないことが示された。「ナイジェリアにとって、（この結果は）非常に大きな意味があります」と、UCHの教授でWOMAN試験におけるナイジェリアのプロジェクト責任者、ブコラ・ファウォレは言う。「産後出血が妊産婦死亡全体の25％を占め、出血している女性全員に十分早くトラネキサム酸を使えば、その死亡のほぼ3分の1を減らせます。私たちにとって、それは非常に大きなことです」
WHOは、推奨を改訂した。WOMAN試験を受けて、産後出血にトラネキサム酸を使用することを推奨した。しかし、結果発表から約2年が経っても、この薬を最も必要とする国々で、常に容易に入手できるわけではない。トラネキサム酸は安価で、耐熱性があり、保管・製造が容易で、命を救う効果も実証されている。なぜ、どこでも使われていないのだろうか。
