歴史家が米国の 患者保護および医療費負担適正化法 （ACA）、すなわちバラク・オバマ大統領が2010年に実施した論争を呼んだ医療改革を振り返るとき、規制や問題の多かった保険取引所、あるいはウェブサイトの不備だらけの立ち上げには、あまり注意を払わないだろうと私たちは予想する。むしろ、機能不全に陥った制度の急増する費用を徐々に抑え込むイノベーションの波を「オバマケア」がいかに後押ししたかに注目するだろう。一方で、これまで対象外だった何百万人もの米国人が医療保険に加入できるようになった。
イノベーションは、医療改革の側面のなかでおそらく最も議論されていない。しかし、費用対効果の高い方法で質の高い医療を提供できるようにするため、医療分野の費用曲線を「屈曲」させるうえで極めて重要だ。オバマケアは、そうしたイノベーションを促す強力な新たなインセンティブをもたらした。
1980年から2010年にかけて、米国の医療費支出は経済全体のほぼ2倍の速さで増加し、GDPに占める割合は9.2％から17.4％に上昇した。この急増には多くの要因が寄与したが、最も重要な原因は、患者の健康維持や効率的な治療ではなく、できるだけ多くの医療サービスを請求する医療提供者に報酬を与える出来高払い制度だったという点で、ほとんどの専門家の見解は一致している。
ACAは、医療提供の効率性を高めるための多様な新しいインセンティブを設けることで、この状況を変えつつある。たとえば、費用のかかる不要な院内感染や再入院を減らし、電子カルテを導入することなどだ。最も重要なのは、ACAが「手頃な価格のケア組織」や「包括払い制度」などの提供体制のイノベーションの創出にインセンティブを与え、ケアのより良い連携、とりわけ複数の慢性疾患を抱える患者への連携を促していることだ。こうした患者は、全医療費の推定64％を占める 人々のうちの 10％に含まれる。
米国各地で、医療提供者、保険会社、非営利団体、地方自治体がACAのインセンティブに応えている。メディケア・メディケイド・サービスセンター（高齢者と貧困層に医療保険を提供する機関）は、医療提供のイノベーションを促すため、28州、3準州、コロンビア特別区に総額6億6,500万ドルを助成する第2回助成金を 先ごろ発表した 。
もちろん、成功を宣言するにはまだ早いが、オバマケアは機能しているようだ。経済諮問委員会（CEA）による 最近の分析 によれば、ACAの結果、2014年には約1,000万人が医療保険に加入した。これは過去40年間で最大の加入者増加だった。しかし本当に意外なのは、2010年から2013年にかけて医療費支出の伸びが大幅に鈍化し、GDP成長率とほぼ同じペースになったことだ。これは過去半世紀からの大きな転換であり、この期間の実質一人当たり医療費支出の伸びは、記録上 最も低かった 。
確かに、こうした明るい傾向をもたらした要因はACAだけではない。医療費支出の伸びは、景気後退の後に鈍化することが多い。しかし、景気後退の影響を受けないメディケアの支出も、民間医療費支出と同様に伸びが鈍化した。CEAは 最近の研究で、ACAによるメディケア改革がこの鈍化のかなりの部分を説明すると結論づけた。
ACAは、解決策を指示するのではなく、目標や方向性、インセンティブを示すことで、政府がいかにイノベーションを促進し、社会の大きな課題に取り組めるかを示す例だ。政府の役割は、イノベーションを育てるためのシード資金や財政支援を提供する ベンチャーキャピタリストの役割に似ている 。
この構図では、メディケアとメディケイド、州・地方政府、民間保険会社、医師、社会起業家など、さまざまな担い手が協力して、政府の財源で規模を拡大できる有効な解決策を練り上げる。たとえば、ACAのインセンティブと柔軟性に応えて、 アーカンソー州 と オレゴン州 はメディケイドを刷新する大胆な実験を開始した。その一環として、より良い成果を上げ、患者の健康をより良好に保つ医療提供者に報酬を与えている。
ニュージャージー州カムデンでは、家庭医のジェフリー・ブレナーが、高額な急性期医療のために頻繁に入院するメディケイド患者のうち少数を占める「頻回利用者」の入院期間を短縮する戦略を先駆的に進めてきた。ブレナーはカムデン各地の「ホットスポット」を 地図に示し 、一部の地域の住民がなぜこれほど巨額の医療費を生じさせているのかを調べようとした。
問題は不正ではなかった。医療ケア、とりわけ基礎的なプライマリケアの連携が欠けていたこと、そして人々の根本的なリスク要因に注意が払われていなかったことだ。多くの問題を抱える患者のうち、費用が最も高い上位1％が、カムデンの公的医療費支出の30％を占めていた。
2003年に設立されたブレナーのカムデン医療提供者連合は、慈善団体のロバート・ウッド・ジョンソン財団と民間保険会社のユナイテッド・ヘルスケアから最初の資金提供を受けた。カムデンでの目覚ましい成功を受け、同財団はボストン、クリーブランド、シンシナティ、ミシガン州西部、カリフォルニア州ハンボルト郡でも同様の実験に資金を提供してきた。現在は政府も追加支援を行い、メリーランド州、コロラド州、ペンシルベニア州、ノースカロライナ州の類似プログラムに助成金を出している。
オレゴン州は連邦政府と成果連動型の取り決めを結んだ。同州はカムデン方式に沿ってメディケイド・サービスを刷新するため、5年間で19億ドルを受け取る。オレゴン州が資金を得られるのは、州民一人当たりのメディケイド費用の上昇が他州より大幅に緩やかな場合に限られる。現時点で、オレゴン州は計画どおりに進んでいる。
アーカンソー州は、医療提供における20種類の「エピソード」（股関節・膝関節置換、妊娠、結腸内視鏡検査、ぜんそく、うっ血性心不全など）について、出来高払いから質の高い成果に対する支払いへと移行した。これまでの成果は、コスト抑制だけでなく、サービス提供をベストプラクティスにより合致させる点でも有望だ。
政府は、多様な担い手の強みを生かすインセンティブを提供することで、イノベーションを促進できる。医療分野でいえば、メディケアとメディケイドの購買力、社会起業家や慈善家のリスクを取る姿勢、そして市場と民間企業の活力を活用することを意味する。
医療改革は、目標を設定し、創意工夫を促し、効果のある取り組みを拡大するための資源を提供することで、政府が国民の望むものを実現できる一例にすぎない。
25年後、歴史家がACAを、複雑な社会問題に対する革新的な解決策を生み出す官民協力の新時代の始まり、そしてひいては政府そのものへの信頼を回復する契機として振り返ることを、私たちは願っている。
本 記事はProject Syndicateとの協力のもと掲載されています。掲載は、世界経済フォーラムが見解を支持することを意味しません。
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著者：ローラ・タイソンは、米国大統領経済諮問委員会の元委員長で、カリフォルニア大学バークレー校ハース経営大学院の教授。レニー・メンドンカはマッキンゼー・アンド・カンパニーの元ディレクター。
画像：看護師兼プラクティショナーのラシェル・キンポ（右）が、患者のシュレヤ・ササキの耳の診察を始める。ハイディ・マイヤー医師はビデオ画面越しに診察を見守る。ロイター／マイク・ブレイク
