世界保健機関は、0～3歳児の発達と健やかな成長を促進するための新たなガイドラインを発表しました。
それは、子どもには温かく愛情あふれるケアが必要であることを科学が示していることに、重点を移すものです。
「生き延びる」から「健やかに育つ」へと移行するまでに70年を要しました。
3月、世界保健機関（WHO）は、0～3歳児の発達と健やかな成長を促進するためのガイドラインをまとめた67ページの文書を公表しました。その結論は次のとおりです。子どもを支えるためには、その養育者を支えなければならない。子どもが健やかに育つために本当に必要としているのは、養育者の愛情と世話だからです。
当たり前に思えるかもしれませんが、実際にその通りなのです。しかし、これは、政府や組織が地球上で最も脆弱な存在である乳幼児への支援について考え方を変えたという点で、革命的な出来事です。従来は、幼い子どもが生き延びるために必要なもの、すなわちカロリーと薬に焦点が当てられてきました。しかし今や、食べ物と同じくらい、一貫した温かく愛情あふれるケアが必要であることを科学が証明しています。それは、子どもが理解できないと思えても話しかけること、意味がないように見えても一緒に遊ぶこと、そして子どもが気づいていないように感じられる困難な状況でも、できる限り優しく寄り添うことを意味します。
この方針は「ぼんやりしている」と受け取られるかもしれません。しかし、世界の主要な公衆衛生機関が、愛情と養育的ケアを支持するガイドラインを後押ししたことは、何十年にもわたる科学と提唱活動の積み重ねによって実現した快挙です。支持者は、これが貧困国、そして一部のより裕福な国にとっても、乳幼児期の子どもの保護と向上に実際に投資するための後押しになることを期待しています。
世界の主要な公衆衛生機関が、愛情と養育的ケアを支持するガイドラインを後押ししたことは、何十年にもわたる科学と提唱活動の積み重ねによって実現した快挙でした。
アナベル・ティムシット
子どもと家族を対象とした国際援助は、何十年にもわたり、主に栄養と保健という二つの分野に充てられてきました。ある最近の研究によると、2007年から2016年の間に、OECDの債権者報告システム（Creditor Reporting System）データベースに記録された開発援助のうち791億ドルが、幼児期発達（ECD）という広い分野に費やされていました。しかし、そのうち78％、すなわち619億ドルは、保健と栄養のプログラムに充てられていました。とりわけ、新しいWHOのガイドラインは、寄付者が、単に体重を量るだけでなく、子どもの発達と環境を対象とするより包括的なプログラムに資金を投じることが有効だと納得する助けとなるかもしれません。
WHOの母子保健・新生児・小児・思春期保健部門の調整官であるベルナデット・ダールマンズによると、このガイドラインは、「私たちは一つの運動を生み出した」ことを示しています。
食べ物は物語の一部にすぎない
1980年代後半、ロンドン大学カレッジの国際小児保健の名誉教授であるサリー・グランサム＝マクレガーは、ジャマイカのキングストンで研究チームを率い、貧困が子どもの長期的な人生の結果に与える影響を覆す、あるいは防ぐことを目指しました。
「Reach Up（リーチ・アップ）」と呼ばれたこの実験は、9か月から2歳までの恵まれない子どもを対象とし、そのうちの一部は発育阻害や栄養不良に苦しんでいました。（子どもは、年齢別身長比がWHO子どもの成長基準の中央値を2標準偏差以上下回る場合に、発育阻害と定義されます。）研究者たちは、栄養補助食品を受けた群、社会的刺激を受けた群、そしてその両方を組み合わせた群を比較しました。栄養補助食品と社会的刺激の両方を受けた子どもだけが、発達指標において発育阻害のない同年代の子どもに追いつきました。その効果は長期にわたりました。20年後、社会的刺激を受けた群は、栄養補助食品のみを受けた群と比べて、IQと学業成績が高く、精神的健康と社会情緒的スキルも優れていました。栄養補助食品のみを受けた子どもには、7歳を過ぎた後も効果は見られませんでした。
グランサムの研究は、貧しい子どもを助けるには栄養を与えるだけでは不十分であることを示し、WHOやユニセフのような国際機関が家族を支援し、貧困の連鎖を断ち切ることを考える上で、大きな転換点となりました。子どもには、応答的で養育的なケアも必要です。例えば、幼児が声を出すと、父親が子守唄を歌ってやり、幼児が再び眠れるようにする場合や、あるいは赤ちゃんが意味のわからない言葉を喃語で話すと、母親はまるで会話をしているかのように応じます。こうしたやり取りは、一見すると大したことが起きていないように思えるかもしれません。しかし、こうしたやり取りが赤ちゃんの脳の構造を形作っているのです。それが幼児期発達という分野の基本的な考え方です。すなわち、子どもの人生に介入して改善するのに最適な時期は5歳になる前です。
「Reach Up（リーチ・アップ）」は、現在5か国で適応されており、乳児が生まれる前の段階から家族を支援することで、貧しい子どもが健康な人生を送る可能性を高められることを証明しました。訓練を受けた専門家による毎月の家庭訪問を通じて、保護者は子どもの認知、言語、心理社会的スキルを育む方法を学びました。それらのスキルは、自己制御、目標に向けて他者と協力する能力、感情の調整に役立つものです。
それまで、ごく幼い子どもの生活に大規模な投資がなされることはほとんどありませんでした。ただし、予防可能な病気や栄養失調で多くの子どもが死亡していた国々は例外です。政府は、子どもに対する責任は5歳か6歳で学校に入る時から始まると、主に考えていました。それ以前の年月は、親（そして多くは母親）の関心事とみなされていました。飢餓と病気も、より差し迫った劇的な問題でした。限られた資源しかない不完全な世界では、空腹の子どもに食べ物を与え、予防接種を行うことが、子どもたちが育つ環境の質を改善することよりも優先されました。
しかし、次々と研究が「単独の介入では、期待されるほどの成長効果が必ずしも得られない」ことを示し始めた、とダールマンズは述べています。実際、世界的な非営利の保健団体PATHでECDと栄養の地域専門家を務めるデブジート・センによると、「栄養に特化した介入を拡大しても、発育阻害の3分の1未満しか防げない」といいます。残りの3分の2は、「社会における女性の地位から、医療へのアクセス、病原体への曝露、そしてWASH（水、衛生、衛生習慣）の実践に至るまで、あらゆるものを含む、極めて曖昧なブラックボックスだ」と述べています。
定規とセンチメートルは、子どもの神経発達を多領域で測る指標よりも、はるかに説明しやすいものです。
アナベル・ティムシット
栄養介入も実施が容易です。どの種類のサプリメントを子どものグループに与えるかを見極め、その上で、定期的にサプリメントを与え、長期にわたる身長と体重への効果を測定する研究を設計することが基本になります（ネタバレになりますが、空腹の子どもに食べ物を与えると、少なくとも初期には、通常は効果があります）。「発育阻害に焦点を当てるのは偶然ではありません」と、クリーン・エア・ファンドのシニアフェローで、ECDの専門家であるロブ・ヒューズは、Twitter上で書いています。「身長グラフ、定規、センチメートルは、母親（または父親）から大臣に至るまで、誰にとっても、子どもの神経発達を多領域で測る指標よりもはるかに説明しやすいのです。」
例えば、家庭内の関係の質を向上させるプログラムや、子どもをより多くの学習や読み書きに触れさせるプログラムは、より費用がかかり、複雑です。センによると、それらは厳密な科学でもありません。「『子どもに21個のおもちゃを、1個も少なくも多くもなく与えなさい』とか、『6時間ごとに子どもと4分32秒話しなさい』などとは言えません。それは、子どもからの信号を読み取り、子どもの興味に応え、その発達を促す、継続的なやり取りのプロセスであることを意図しているのです。」
養育者の忍耐、愛情、子どもへの支援から生まれるこうした目に見えないやり取りは、教えたり測定したりするのがはるかに難しいものです。ことわざにもあるように、測定できるものこそ大切にされるのです。
今日、WHO、世界銀行、ユニセフの場では、「大切にしたいものが人的資本と認知発達の成果であるなら、非常に重要なのは、話しかけ、歌い、遊び、物語を語ることだ」と受け入れられています。幼児期発達の専門家であるレイチェル・マチェフスキーはこう述べています。「それは、良質な食事と同じくらい、いや、それ以上に不可欠なのです。」
こうした現実の背景には、貧しい子どもを助けるという課題を捉え直す、何十年にもわたる取り組みがあります。戦争、貧困、病気を単に生き延びるだけでは、もはや十分ではないとするものです。
「生き延びる」から「健やかに育つ」へ
第二次世界大戦により、多くの子どもがトラウマを負い、孤児となりました。1948年に国際連合が第3回会合を開いた際、専門家に対し、戦争により親から引き離された子どもたちのニーズを調査するよう求めました。専門家らは次の二つの結論を出しました（PDF）。すなわち、健やかに育つためには、「乳児と幼児は、母親（または母親の代わりとなる人）との間で、双方が満足と喜びを得られる、温かく、親密で、継続的な関係を経験すべきである」こと、そして「地域社会が子どもを大切に思うなら、その親を慈しまなければならない」ことです。
1960年代から80年代にかけて、子どもを対象とした公的プログラムは、主に保育を中心に展開されていました。それは、より多くの女性を職場に送り出すための手段としての保育であり、そして、貧困国の発育阻害の危機を解決する手段としての栄養と保健でした。しかし、やがてダールマンズによると、国際社会は「子どもを生き延びさせれば、健やかに育つのか？」と問い始めました。世界保健機関のような国際機関も関与するようになりました。例えば1980年、WHOは「成人期の健康問題の小児期における予防」（PDF）と題する報告書を公表しました。その冒頭では、今日では当たり前に思えるかもしれないことが述べられていました。「人間の健康と幸福は、開発の究極の目標である。」
こうした政治的な取り組みが進められる一方で、グランサムの研究やその他の研究は、子どもを支えるにはカロリー以上のものが必要であることを示していました。これにはノースカロライナ州のアベセダリアン・プロジェクト、ハイスコープ・ペリー就学前プロジェクト（ミシガン州）、看護師家庭パートナーシップの試験（ニューヨーク州、テネシー州、コロラド州）、そして最近ではEducare研究（シカゴ）が含まれます。これらはいずれも、質の高い幼児期プログラムが、貧しい子どもたちの人生、そして時には保護者の人生をも変えうることを示しました。
1980年代と1990年代には、子どもの健康と発達を対象とした大規模な統合プログラムを実施する、政府や国際機関による運動が起こりました。それには、キューバの「Educa a tu Hijo」などのプログラムも含まれます。Educa a tu Hijo（「子どもを教育する」）は、出生から6歳までの子どもの養育者を対象とした、家庭および地域を基盤とするプログラムです。1994年、米国議会はEarly Head Startを承認しました。これは、100億ドル規模のHead Startプログラムを拡張したもので、3歳未満の貧しい子どもと妊婦に早期学習と保育サービスを提供するものでした。
2000年代には、幼児期に関する3つの重要な研究シリーズが、権威ある医学誌『ザ・ランセット』に掲載されました――2007年に一つ、2011年にもう一つ、そして最新は2016年のものです。これらは共に、子どもと家族への投資の必要性を訴え、2016年の「養育的ケア（nurturing care）」への重点化へとつながりました。
リンダ・リヒターは、南アフリカのウィットウォータースランド大学の人間開発卓越センターの特別教授ですが、最初の二つのシリーズが発表された際、専門家コミュニティの外ではほとんど反応がなかったと述べています。しかし、2016年のシリーズは「本当に火をつけたもののように思えた」とのことです。それは、2012年に国際社会が持続可能な開発目標（SDGs）を開始したためです。その前身であるミレニアム開発目標は、子どもの死亡率の引き下げと初等教育の拡大に成功しましたが、SDGsが掲げた価値観は、幼い子どもの発達を改善するという目標と特に良く合致しており、リヒターによると、一方への関心が他方への投資を後押ししたということです。
突然、世界は注視し、測定し始めました。
養育的ケア革命
2018年5月23日、ジュネーブで開催された第71回世界保健総会で、WHO、ユニセフ、世界銀行は養育的ケアの枠組みを発表しました。これは、子どもの健康、栄養、安全保障への個別の投資の枠を超えて、政府が子どもを支える方法を考えるための枠組みです。同枠組みは、子どもへの最善のケアとは、「相互に関連し、分けることのできない五つの要素」、すなわち「良好な健康、適切な栄養、安全と安心、応答的な養育、学習の機会」を保障することだとしています。
「初めて、母子保健サービスはその役割を拡大しなければならないと、極めて明確に述べるグローバルな枠組みができました」とセンは述べています。今や、「子どもの発達を促進することも含まなければならない。単に母子の生存を促進するだけではないのです」。
養育的ケアの枠組みと新しいWHOガイドラインは同じものではありませんが、互いに基づき合っています。この枠組みは、多くの国に栄養と保健プログラムの範囲を広げるよう説得しました。ベトナムは、一部の省で、包括的な子育てを促進するための統合的幼児期発達プログラムを試験的に実施しており、ケニアでは、政府が県全体で、出生から5歳までの子どもを対象に、より包括的な養育的ケアサービスを展開する計画です。南アフリカでは、当局が「愛」を、「Road to Health」カードの五つの中核テーマの一つとして追加しました。これは新しい親に配布される小冊子で、保健従事者のために赤ちゃんに関する情報を記録するものです。
また、WHOと国際的な資金提供者・研究者のグループは、発育阻害を超えた幼児期発達の測定方法の策定に取り組んでいます。これは、測定可能な指標を求める寄付者からのECD介入への資金調達を後押しし、科学者が子どもの健やかな成長を助けるための最善策を見極めることを可能にするでしょう。
ガイドラインは、養育的ケアの枠組みにはできないことを行っている、とWHOの母子保健・新生児・小児・思春期保健の研究者であるナイジェル・ロリンズは述べています。すなわち、ガイドラインは「推奨の根拠となるエビデンスの質と性質を示してくれる」のです。また、政府が、どの介入が実行可能で、公平で、手頃な価格かを選択する助けとなり、最終的には「これは[私たちが]実施すべきことであり、地域社会や家族が望むことか？」を判断できるようにします。
プログラムは、養育的ケアの枠組みに基づいており、WHOの新しいガイドラインがもたらす正当性の恩恵を受けることができます。これは特に低・中所得国に当てはまり、そこでは地元の専門家や研究がほとんど、あるいは全くありません。グランサム＝マクレガーは、新しい国で「リーチ・アップ」の一版を立ち上げようとする際、政府の賛同を得ることが最大の苦労の一つだと述べています。今では、「別の国に行くと、WHOがこう言っている、世界銀行もこう言っている、ユニセフもこう言っている、と話せるのです。すべてが助けになります」。
「WHOが言えば、人々はより注意を払う可能性が高くなります。」
次のステップ
応答的なケアと子どもの発達が、栄養や子どもの死亡率と並んで各国の議題に載るまでには、およそ70年かかりました。
「幼少期への投資は、一部の子どもを不健康と人生の悪い結果へと追いやる連鎖を断ち切る、一つの可能な方法です。」
アナベル・ティムシット
世界的な不平等が急増している状況において、幼少期への投資は、貧困の連鎖を断ち切る一つの可能な方法です。その連鎖は一部の子どもを早い段階から不健康と人生の悪い結果へと追いやります。それは各国が「不平等を飛び越える」ことにつながる可能性があります。ブルッキングス研究所の国際教育センター所長であるレベッカ・ウィンスロップによると、これは進歩を「急速に加速させる」ことを意味し、「段階を飛ばすかもしれないが、確実に、まったく新しい場所にたどり着くことになる」のです。
専門用語や政策の背後には、支援を必要とする家族と子どもがいます。Covid-19はそうしたニーズを劇的に高めました。数億人の親が新たに失業しており。民間の保育所と就学前施設が保育の主な選択肢である国々は、ロックダウンから脱しつつあるものの、その多くが閉鎖されていることに気づくだけです。世界の子どもの大半は、依然として家に閉じ込められており、多くは十分な食べ物がないまま過ごしています。家族が生計手段を失ったためです。WHOは最近、「子どもたちが死ぬ」と警告しました。ポリオやコレラなどの予防可能な病気に対するワクチン接種を受けていないためです。この危機は若い子どもと家族に投資する機会を示しているかもしれませんが、限られた資源のため、子どもたちは引き続き後回しにされる可能性の方が高いでしょう。
何事も一夜にして起こるものではない、とリヒター氏は述べています。「アフリカーンス語にはpadkosという言葉があり、旅の食料を意味します。私なら、padkosを詰めておくようにと言いたいです。長い旅になるのですから。」
