本記事は、 ビル＆メリンダ・ゲイツ財団との協力により発表されたものです。
医療制度への投資は、命を救うだけでなく、経済全体にとっても重要な投資である。病気は生産性を損ない、就業の見通しを妨げ、人的資本の育成に悪影響を及ぼすためである。立法や義務付け、また保健支出の優先順位付けを通じて、健康を社会的目標として扱うことについて、政治的にも歴史的にも強い約束がなされてきた。例えば、ブラジル、コスタリカ、タイの政府は、全国民を対象とする社会保障制度と医療保険制度を整備している。重要な問いは、健康が高潔で価値ある投資であることは広く認められている一方で、政府資金を競合する分野において、どのように費用対効果を示せるかという点である。
インドの保健支出は非常に少なく、購買力平価で一人当たり215ドルにとどまる。これは中国、ブラジル、南アフリカといった同程度の中所得国より低い水準である。さらに、この支出の大部分はインドの家計が直接負担している。この支出の多くは医療サービスを受ける時点で発生しており、受診行動にも影響しうる。こうした自己負担による医療費は、深刻な経済的困窮と貧困化を招きかねない。
近年のインド政府によるユニバーサル・ヘルス・カバレッジ推進の動きは評価に値する。しかし、インドでは保健への支出を増やすことが不可欠である一方、費用対効果も示す必要がある。OECDの経験によれば、追加の支出は希少な資源に負担をかける。医師、看護師、医療従事者、医療施設の数には限りがあるため、ある時点で支出が増えれば、価格の上昇とともにサービスの増加がもたらされる。
近年、中所得国で補償範囲の拡大に成功した最良の事例の多くは、限定された必須かつ費用対効果の高いサービス群を定義することで、この課題に対処してきた。例えば、メキシコのセグーロ・ポプラール制度は、医薬品を含む費用対効果の高い介入の明示的なパッケージを提供した。チリでは、公的保険および民間保険で全額補償される約70の必須サービスを定めている。
インドの連邦制を踏まえると、州および連邦直轄領にとって保健が引き続き優先課題であり続けるよう、特別な注意が必要である。第14次財政委員会の勧告では、中央の分割可能プールに占める州の取り分が32％から42％に引き上げられた。その中で重要な課題は、中央から州および連邦直轄領へ移転される資金のうち、十分な水準の資金が確実に保健に支出されるようにすることである。
この目的のため、州政府は、費用対効果の高い介入に重点を置きつつ、貧困層への医療保障を拡大するよう誘因が与えられるべきである。例えば、メキシコでは州への資金配分が、セグーロ・ポプラール制度に新たに加入した人数と連動しており、州にも拠出が求められた。ブラジルでは、地区政府が保健プログラムに新たに登録された世帯に対して定額の一人当たり配分を受け取り、また特定地域の社会経済的特性に応じて変動する一人当たりの変動配分を受け取った。
州に貧困層への医療提供を拡大するよう誘因を与えるだけでなく、こうした政策は、医療保障の水準が低い州に対して、将来的により大きな見返りを提供する。これにより、州間の保健支出の格差を縮小することを目的とした、中央からの適切な移転制度の形で、富裕な州と貧困な州の間で財政的な均等化を図る余地が生まれる。実際、重要なのは、歴史的または漸進的な予算編成（これは必要ではなく供給に連動している）から、より必要性に基づく財源配分の手法へと移行することである。
メキシコとブラジルの事例に加え、多くのOECD加盟国は、必要性に基づいて地域ごとに資源を配分するための資金配分の算式を用いている。例えば英国では、地域の社会経済的特性を考慮した加重人頭割り算式が、臨床委託グループ（特定地域の医療サービスを担う単位）への資金を公平に配分するために用いられている。国民保健サービスで示されているように、加重人頭割り算式の基本原則は、各地域の相対的な必要性に基づいて資源を配分することである。これは、同様の必要性を持つ人々に対して同程度の医療水準を確保し、さらに回避可能な健康格差の縮小に役立てることを目的としている。
政府はまた、最低限の質の基準が維持され、専門的な資源が効率的に使われるよう、密接に連携する必要がある。医療の最低基準を定めることを中央政府が担うことは、重要な第一歩である。2010年臨床施設（登録および規制）法は、インドにおける医療施設の登録と基準策定のための中核的な法的枠組みを提供している。しかし、最低基準の実施には、中央および州の両レベルで協調した政治的意志が必要である。このため、OECD加盟国の教訓は、医療の成果に対する説明責任の仕組みが、分権化の程度やサービス提供の形態よりも重要であることを示している。特に、中央および地方の当局の間で責任を適切にバランスさせることが重要である。
中央政府は統括的な役割を果たし、医療の成果を適切に監視するための統合された全国的な情報基盤を伴う、主要な計画および監督の役割を担う一方、州はプログラムの実施に責任を負う。これは、オーストラリア、カナダ、ドイツ、スカンジナビア諸国のように、より分権化が進んだ国々でも同様である。例えば、カナダとスウェーデンでは、それぞれ業績測定の枠組みと公開比較システムにより、地域間での医療の質を容易に比較できるようになっている。
効果的な政策は、州および連邦直轄領の追加支出が保健に充てられることを確保できるだけでなく、費用対効果も高めることができる。これは、資金を予防・一次医療などの費用対効果の高い介入に結びつけることができ、新病院の建設のような、費用対効果は低いもののより目に見えやすく、それゆえ政治的に魅力の高い介入とは異なるためである。
本稿の掲載は、世界経済フォーラムによる見解への支持を意味するものではありません。
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執筆者：ステファン・カプファラー氏は、2014年10月6日にOECD事務次長に任命されました。
写真：スーダンのジュバ教育病院の新生児室で、女性が生まれたばかりの赤ちゃんを抱いている。REUTERS/Andreea Campeanu。
