多くの低・中所得国では、脆弱で貧困な地域社会が、逼迫した医療サービスを含め、依然として医療へのアクセスにおいて多くの障壁に直面している。貧困地域の人々の健康は、交通手段、きれいな水と衛生設備、栄養へのアクセスの欠如によってさらに損なわれている。このため、これらの地域では、複合的な課題に対応できるサービスが必要とされている。
こうした問題を緩和する一つの方法は、地域保健ワーカーを活用することである。サブサハラ・アフリカ、とりわけ南アフリカでは、地域保健ワーカーが貧困地域における医療へのアクセス改善に重要な役割を果たしている。彼らは保健制度と地域社会をつなぐ役割を担っている。また、社会福祉や住宅などのサービスへの道を開くことで、保健以外の分野へのアクセス改善にも寄与する可能性を秘めている。
南アフリカでは、65,000人以上の地域保健ワーカーが貧困地域で幅広い ケア関連サービス を提供している。こうしたサービスには、次のようなものが含まれうる：
健康情報を提供すること；
健康増進活動や疾病に関する啓発活動を実施すること；
軽微な病気を特定して対応するとともに、慢性疾患については治療のために紹介すること；
地域社会を資源やサービスにつなぐこと；および
結核およびHIVの治療・カウンセリング支援、マラリア、リハビリテーション、高血圧、糖尿病などの分野において、定められた活動を実施すること。
地域保健ワーカーが医療提供の改善にどれほど効果的に貢献できるかは、 研究 で示されているものの、これらのプログラムの多くは過去に失敗してきた。この失敗は、脆弱な保健制度を含む複雑な一連の問題に対する単一の解決策として機能するという期待に起因している。
また、この失敗は、地域保健ワーカーが サービスが行き届いていない地域社会へのサービス提供の安価な代替手段であるという誤解にも起因している。
長所と短所
地域保健ワーカーは数多くの課題に直面している。これらの課題が、アウトリーチサービスを提供する彼らの可能性を阻害している。
私たちの 研究 では、2つの州、すなわち東ケープ州（南アフリカの 二番目に貧しい 州）と、ガウテン州（依然として 最も貧困度の低い州）における3つのプログラムを比較した。
ガウテン州では、地域保健ワーカーは複雑な世帯のニーズに対応できなかった。例えば、出生証明書や身分証明書などの正式な書類がないため、社会給付の申請のために患者を社会サービスにつなぐことができなかったことが挙げられる。こうした問題の多くは保健分野に特化した問題を超える問題解決能力を必要とするが、地域保健ワーカーは限られた研修と監督しか受けていなかったため、そうした能力を備えていなかった。
もう一つの問題は、地域保健ワーカーが患者と同じ地域社会に住んでいたため、同じ苦労に直面したことである。例えば、病院などの紹介先サービスへの交通費を支払う余裕がなかった。そのため、患者に同行してサービスへのアクセスを交渉することができなかった。この問題は、地域保健ワーカーが雇用先の組織から限定的な支援しか受けられないことによって、さらに深刻化している。
東ケープ州は国内で最も資源の乏しい州の一つであるにもかかわらず、地域保健ワーカー・プログラムには、他の地域でも導入可能な、うまく機能している側面がいくつかあった。これには次のものが含まれる：
地域保健ワーカーは、警察や社会福祉サービスなど、保健以外の分野も含む研修を受けた。これにより彼らの役割が形作られ、ひいては保健を超えた幅広いサービスの提供が可能になった。
現場での研修、ピアツーピア研修、グループ研修を含む、継続的な研修。
知識の向上と問題解決能力の育成を目的としたメンタリング。資源の限られた地域社会での活動には革新的な介入が求められることから、これは有用であることが分かった。
交通費の支給。これにより、地域保健ワーカーは、遠方の病院へのアクセスや社会給付の登録などのサービスに利用者同行することができた。
携帯電話のバウチャー：これにより、地域保健ワーカーは監督者と連絡を取り続けることができた。行政機関との交渉が難航した際には、監督者に電話をかけることで膠着状態を打開するのに役立った。
同様に重要だったのは、地域保健ワーカーと区議会議員との関係である。地域保健ワーカーは、既存の社会的ネットワークに加え、区委員会を活用して世帯を支援することができた。
しかし、両州の地域保健ワーカーは共通の課題に直面していた。すなわち、あらゆるレベルの部局内および部局間における連携の欠如である。
成功要因
地域保健ワーカー・プログラムが成功するためには、それらを規定する制度に複数の変更が必要である。その中には、彼らの特有のニーズを認識した形で、保健人材に正式に組み込む取り組みを強化することが含まれる。
継続的な研修や監督などの制度的支援を提供する必要がある。また、しばしば見過ごされがちな交通手段などの実務的な資源や、説明責任を促す地域社会の参加メカニズムの改善についても、考慮する必要がある。
保健に特化した介入を超える、多分野にわたるアプローチも重要である。
本記事は、 The Conversationとの協力により掲載されたものである。掲載は、世界経済フォーラムによる見解の支持を意味するものではない。
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執筆者： Nonhlanhla Nxumalo は、公衆衛生学部（School of Public Health）の保健政策センター（Centre for Health Policy）における副所長兼研究員であり、所属は ウィットウォーターズランド大学である。
画像：西アフリカのこの国の南東部、ボー町郊外にあるカンドール村で、家庭訪問中に保健ワーカーがワクチンの投与量を注射器に吸い上げている。REUTERS/Simon Akam
