南アフリカの農村地域は、世界各国と同様に、医療への アクセスが限られて います。医療施設は限られ、情報も不足し、住民に対応する医療従事者も少ないため、住民の 健康状態はより悪くなっています。
南アフリカでは、医師の 70％超 が民間部門で働いており、公的部門で圧倒的多数を支えるのは27％強にとどまると推定されています。医療の不平等な配分は裕福な人々に有利である一方、病気は 貧しい人々により多く見られます。
医療従事者の確保を、とりわけ農村地域で改善するため、南アフリカ保健省は2008年、中堅医療従事者プログラムの一環として、 臨床アソシエイト という職種を設けました。
臨床アソシエイトは、州の地域密着型プライマリーヘルスケアサービスの一環として利用される地区病院の臨床チームに加わるために必要な知識、技能、姿勢を備えた医療従事者です。医師の監督下で働き、特定の処置を行うことができます。また、救急外来や緊急病棟、その他の病棟や手術室で患者を評価します。チームの業務負担を軽減する役割を担い、その存在によって医師は農村部の診療所で 巡回診療を行えるようになります。
しかし、プログラム開始から7年が経過し、病院職員から支援に対する 肯定的な逸話的評価 が寄せられているにもかかわらず、臨床アソシエイト・プログラムは、想定していた数の中堅医療従事者を輩出できていません。
財政的制約による停滞
このプログラムは、とりわけ財政面で課題に直面してきました。当初は1350人を養成し、全国200超の地区病院に5人ずつのグループで配置する計画でした。しかし、3期目の臨床アソシエイトが卒業する予定だった2014年までに、南アフリカ保健専門職評議会に 登録されたのは369人だけでした。
プログラム開始時にカリキュラムを作成するためのドナー資金を確保するのは困難で、プログラム向け特別配分をめぐる保健省と国家財務省の意思疎通不足が問題をさらに悪化させました。大学への資金不足も目標達成を妨げました。
大学は、臨床アソシエイトが卒業するまで教育省の補助金を利用できなかったため、既存の教育資源を最大限に活用せざるを得ませんでした。
病院も、教育職を含む研修費用の捻出に苦労してきました。資金状況は、大学が養成人数を増やす意欲を促すものではありませんでした。また、実務に就く臨床アソシエイトがごく少数であるため、プログラムの効果はまだ十分に確認されていません。
目的に合わせて設計された研修プログラム
臨床アソシエイトは医学部で養成され、医師と同じ機関の規制を受けますが、医師ではありません。研修には医師とはいくつかの違いがあります。学位取得は3年間で、医師の医学課程が6年間であるのに対し短くなっています。専門職としての理論を学びながら、病棟で研修を受けます。一方、医師は学業を終えた後に実地研修を行います。
すべての臨床アソシエイトは、全国共通のカリキュラムと試験に基づいており、国内各地で同等の水準に触れられるようになっています。各大学では、研修に一定の地域的な柔軟性と革新性も組み込まれています。
臨床アソシエイト研修プログラムには、当初の 成功に寄与した特徴がいくつかあります。
医師とともに研修を受けることで、臨床アソシエイトと医師は連携を深めます。両者は協力して働く必要があるためです。医師による監督が義務づけられているため、十分な支援が確保され、患者ケアの質も維持されます。
臨床アソシエイトの業務範囲は、地区病院のニーズや状況に合わせて設計されています。一般的な技能を重視しつつ、地区病院の患者構成にも対応します。
このプログラムは、医学部が直面するもう一つの大きな課題、すなわち農村地域出身の学生をどう呼び込むかにも取り組んでいます。研究では、農村部での勤務継続を左右する主な要因として、学生の出身背景が繰り返し示されています。
このプログラムは農村地域出身の学生を募集し、地域で働けるよう養成することを目的としており、社会的に周縁化された地域社会に医療分野へ参入する新たな道を開いています。農村部で職員を定着させやすくなり、患者は自分たちの言語を話せる医療従事者から治療を受けられます。
臨床アソシエイトが実務に基づく学習を行う利点は、地域の医療事情に通じるようになり、同行する職員の業務負担をただちに軽減することです。ただし、プログラムの効果全体が確認されるのは、十分な人数の臨床アソシエイトが資格を取得してからです。
米国では、 医師アシスタント プログラムが1960年代から続いており、50州で約90 000人のアシスタントが活動しています。
プログラムを継続するために
臨床アソシエイト・プログラムの初期の成果を維持するには、より多くの人材を養成する必要があります。人材の定着も課題となる可能性があります。特に農村地域で過去に職員の定着率低下につながった、劣悪と思われる労働条件や管理体制が、専門職として成長を望む臨床アソシエイトの意欲をそぐおそれがあります。
臨床アソシエイトに認められる業務範囲をめぐって、既存の医療従事者との間に緊張も生じています。薬剤師評議会が臨床アソシエイトによる医薬品の処方を禁じたことも課題の一つです。
しかし、最も懸念される課題は、南アフリカで医療人材が不足していることを踏まえると、臨床アソシエイトを監督する医師を確保できないリスクがあることです。その結果、臨床アソシエイトが能力を十分に発揮できなくなる可能性があります。
臨床アソシエイト・プログラムは、特に貧困層、社会的に周縁化された人々、農村地域の人々に対するケアの質を改善する可能性を秘めています。しかし、プログラムの成功には、強固な地区保健システム、優れた保健医療管理、そして彼らを監督する十分な数の医師が必要です。
この記事は、 The Conversationとの協力により掲載されています。掲載は、世界経済フォーラムが見解を支持することを意味するものではありません。
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著者：Daphney Nozizwe Concoは、ウィットウォーターズランド大学公衆衛生学部の名誉講師です。
画像：9歳の子どもが薬を見せている。REUTERS/Siphiwe Sibeko。
