私は終わりのない論文で、大規模な世界保健プログラムを採用し実施する政治経済について検討している。それは「 Affordable Medicines Facility （抗マラリア薬低価格供給ファシリティ、以下「AMFm」）である。このプログラムは、 世界レベルで設計された。つまり、主にワシントンD.C.とジュネーブで設計され、アフリカ各国の首都で調整ワークショップが開かれた。世界的な関係者は、サハラ以南アフリカの一部の国に対し、AMFmの2年間の試験導入に応募するよう呼びかけた。 その後、継続、変更、拡大、または終了のいずれを選ぶかが決定されることになっていた。 私が指摘する重要な点の一つは、実施に関わる利害関係者が、その後の計画が不確かな試験導入をリスクの高いものと捉えることである。立ち上げには時間と労力がかかり、説明責任の所在が不明確なことも多く、個人、組織、さらには国の評判を損なうリスクがある。そのため、利害関係者が実験的な試験導入への関与に抵抗することにつながり得る。
まず指摘しておくべきなのは、試験導入から得られるエビデンスが理事会の決定にどのような役割を果たすのか、またエビデンスがどのように解釈されるのかが、完全には明らかでなかったことである。以下で述べるように、この不明確さは、リスクを感じさせるとともに、国レベルの利害関係者の一部に試験導入への参加をためらわせる一因となった。 複数の批判者は、 AMFmに伴う規模と範囲、ならびに必要となる新たな制度や関係性を考えれば、これを「試験導入」と見なすべきではないと指摘している。ただし、AMFm関連の他の文献の大半との一貫性を保つため、私はこの語を用いる。
私の研究では、初期試験導入（「第I段階」）への参加を決める国および地方レベルのプロセスに焦点を当て、特にガーナを取り上げている。動員されたプロジェクトの規模と資源が注目に値することに加え、このプロジェクトで際立っていたのは、招待された複数の国の利害関係者の間に、プログラムの試験導入に対する相当な抵抗があったことだ。ガーナの主要な情報提供者たち、また私の委員会と その他の査読者が、支援と抵抗の背景にある理由を解きほぐし、経緯を「正確に」捉えようと数年にわたり取り組む私と、率直に話し合ってくれたことに感謝している。
世界的な視点から見ると、この世界保健分野の試験導入の設計は、エビデンスに基づく意思決定の計画の模範だった。まず試験導入を行い、 成功の基準を策定し、 独立した 評価を委託し（十分に監視された 導入前後の比較 を行い）、その後で決定を下すというものだ。
私の研究では、根拠に基づく質的分析を通じて、AMFm試験導入へのガーナの参加を支持または拒む理由を三つの主要な類型に整理している。直接的な政策目標（この場合、マラリア治療薬へのアクセス拡大とマラリア死亡率の低下）に関するもの、間接的な政策目標（雇用や経済成長のように、対象政策の明示的な目標ではないという意味で間接的なもの）に関するもの、そしてリスクと評判（個人、組織、国）に関するものである。この投稿の残りでは、最後の類型に主眼を置く。
私が問われてきた重要な問いは、参加への抵抗のどの程度がAMFmという構想そのものに起因し、どの程度が、その後の計画が不確かなままAMFmを試験導入するという考えに起因するのか、という点である。参加への抵抗とは、公共部門と民間部門の双方に、補助金を大幅に受けた高品質の抗マラリア治療薬が前例のない量で流入することへの抵抗を意味していた。
AMFmの仕組みそのものに関わることが多い問題の中には、マラリア予防を治療より重視することや、国の誇り、地元企業の支援に関わるより広い目標など、直接的・間接的な政策目標を脅かすものがあった。AMFmという構想自体と、世界保健分野における 市場ベースのアプローチなどの手法の先駆けとしての象徴性は、支持と抵抗の双方を引き起こした。
しかし、抵抗の一部は、より直接的に試験導入のプロセスそのものに由来していた。エビデンスに基づく設計のため、世界基金は、試験導入の評価が意思決定に反映されるよう、「［AMFm］を長期的に継続する保証はない」とした。国レベルでは、この不確実性が懸念を招いた。多くの現地利害関係者は、政策目標と評判に関して、国、組織、個人にリスクをもたらすと感じていた。主要な情報提供者への聞き取りでは、「中傷」「懲罰」「苦々しい」といった言葉が出てきた。目的が対立する点として、一部の利害関係者は、プログラムが終了されない（変更されるとしても）と分かっていれば試験導入を支持した可能性がある一方、世界的な関係者は、エビデンスがプログラムを終了すべき（でない）ことを示すかどうかを確かめるために試験導入を行おうとしていた。
試験導入固有の懸念には、必要な制度や関係性を整えるために費やす時間という埋没投資をめぐる不確実性があり、それらがどれほど存続するかも分からなかった。また、試験導入を支持するか拒むかを決めようとする利害関係者にとって、支持による評判上その他の見返りが不確かで、試験導入が成功し次段階に進んだ場合にしか実現しない可能性があることも、判断を難しくする。
政策の擁護者と協働することを考える人にとって、最後の、しかし極めて重要な一連の懸念は、 政策擁護者 が継続の決定を左右するものは、具体的に何なのかという点である。基準を満たせなかった場合、それは仕組みや構想の失敗と見なされるのだろうか。重要な援助国を前にしたガーナの国内実施能力や管理上の努力の失敗だろうか。ガーナにおける個人の努力や取り組みの失敗だろうか。
説明責任と非難がどのように分配されるのかという問いに明確な答えがなければ、国の利害関係者が、ガーナを第I段階の試験導入国とする申請に不安を抱き、時に（消極的または積極的に）抵抗したのも無理はない。ある主要な情報提供者が一般的な見方を述べた言葉を言い換えるなら、AMFmの第I段階は、この取り組みを継続するかどうかではなく、どう継続するかを試す実験であるべきだった。
これは、プログラムや政策に関する理想的な エビデンスに基づく意思決定 についての私たちの考えと、どう結びつくだろうか。政策擁護者を求め、政策について厳密なエビデンスを生み出そうとする際には、重要な問いが浮かび上がる。研究対象の政策やプログラムが、均衡状態の定義のいずれかに該当すると仮定しても、厳密な評価の結果はどちらの方向にもなり得る。
政策を目に見える形で支持することで、現地の政策擁護者はどのようなリスクに直面するのか。
評価結果に対する明確な説明責任は確立されているか。
評価設計には、擁護者や支持者の個人的・政治的な評判を守る緩衝策が組み込まれているか。
評価エビデンスの政策的関連性と活用、そして早期の利害関係者の賛同がこうした成果に不可欠であることについて議論すればするほど、試験導入の政治経済と、政策およびその（影響）評価を支えるために名乗り出る人々について考える必要がある。彼らは、不具合や否定的な結果もプロセスの一部と見なされる学習環境にいるのだろうか。評価は、 設計や実施の失敗 を、「アイデア」を生み出す人々、擁護者、管理者、実施者の間で説明責任の所在が明確な形で、明らかにするのに役立つだろうか。プログラムや政策を前進させる最善の方法（まったく前進させないことも含む）を決めるために、政府職員や実施担当者が試験研究に参加することを期待するなら、こうした問題を真剣に受け止める必要がある。
この記事は当初、 世界銀行のブログ「People, Spaces, Deliberation」に掲載されたものです。掲載は、世界経済フォーラムによる見解の支持を意味するものではありません。
Agendaの最新情報をお届けします。 週刊ニュースレターに登録してください。
著者：Heather Lanthornは現在、グローバルヘルスおよび人口学のSD課程を修了中であり、International Initiative for Impact Evaluation（3ie）で評価専門家としても働いている。
画像：2010年1月15日、アンゴラの都市ルバンゴ郊外で、道端でリンゴを売る少女が客を待っている。REUTERS/Finbarr O’Reilly。
