ここ数十年で、世界の疾病負担は大きく変化してきました。多くの人々、とりわけ貧困やその他の困窮の中で暮らす（またはその近くで暮らす）人々は、重い負担や多くの疾病をよく知っていますが、「世界の疾病負担」という用語が公衆衛生や医療経済学で用いられるようになったのは、ここ数十年のことです。この言葉は、人々をいつ、どこで何が苦しめているのかを表すために生まれました。信頼できる定量化が難しいのと同様に、分析単位について合意することも困難です。この用語は本当に、地球全体の疾病負担を表しているのでしょうか。国のことでしょうか。都市のことでしょうか。
私たちはまた、この世界的な負担を評価し、都市化から世界的な肥満増加まで、状況の変化に伴う地域ごとの大きな差異や変容を明らかにする方法についても、いくつか学んできました。病気を測定することは、決して容易ではありませんでした。また、早すぎる死であれ、八十年の生涯を終える際の死であれ、その死を特定の原因に帰属させることも容易ではありません。信頼性の高い人口動態登録制度を備えた国でさえ、死因が剖検で確認されることはまれであるため、質のばらつくデータが生み出されています。致死性のない病気や、徐々に衰弱させる病気も疾病負担の検討に加わると、測定と病因に関する主張の双方における課題は、克服しがたいように思われることがあります。
外科疾患という分類を用いて疾病負担を測定しようとすると、その課題はさらに複雑になります。まず、専門家の間でも、「外科疾患」のように一見単純な用語の定義について意見が一致していません。外科的な問題と見なされることがほとんどない病気でも、長期間放置すれば健康を脅かすものがあります。しかし、明らかな傾向もあります。ハイチとルワンダの例を見てみましょう。そこでは、さまざまな種類の外傷（故意に負わせたもの、または圧挫傷によるもの）が、若年成人の死亡の過半数を占めています。こうした死亡のうち、外科疾患に起因すると分類されるものは、どれほどあるのでしょうか。
疾病負担を十分に把握することは、早すぎる死や苦痛を減らすための政策を立案・評価するデータ主導の方法を求める人々にとって不可欠です。しかし、外科疾患は議題に上ることがあまりありませんでした。外科疾患の負担を定量化する作業は、規模が大きく複雑であるため、多くの人が取り組みを避けてきました。その結果、分析上の空白が生じ、好ましくない影響をもたらしています。
あまりにも長い間、世界保健運動は、外科医療を公衆衛生の不可欠な一部として数えることを怠ってきました。広く受け入れられていた見解では、外科疾患の負担は小さすぎ、外科医療の費用は高すぎ、ケアの提供は複雑すぎるとされていました。
9年前、『開発途上国における疾病対策』の第2版は、 開発途上国における疾病対策、このパラダイムを変えました。2006年に刊行された同書は、主要な世界保健プラットフォームとして初めて、外科医療に継続的な注意を向けました。編集者たちは、寄稿者たちの経験を結集し、外科疾患の負担を定量化・分類する助けとすることを目指しました。確かに、外科医療のニーズに関する最も広く引用されているこの推計――世界の疾病負担の11％が外科疾患によるというもの――は、オンライン調査に参加した便宜抽出された18人の外科医による、最善の知識に基づく推測を根拠としていました。それでもこの数値は、世界で最も貧しい地域における医療提供者と患者双方の共通の経験によって、後に裏付けられました。外科疾患の負担は、決して軽微ではなかったのです。
18か月間にわたり全9巻で刊行される予定の『疾病対策の優先事項』第3版（DCP3）は、この基盤を引き継ぎ、大幅に改善しています。より堅牢な方法論により、第2版の先駆的な取り組みへの理解を深めています。長年にわたり、研究者たちは――編集者や多くの寄稿者の主導のもと――がん、整形外科的損傷、熱傷後の変形、口唇口蓋裂などの先天性欠損、白内障による失明、そして緊急の外科的処置を要する多くの原因による死亡に注目してきました。DCP3の第1巻である 『必須外科医療』は、2006年以降、世界の外科医療への関心が高まる中で得られた知見をまとめています。
『必須外科医療』は、これらの測定に基づけば、外科疾患が世界の疾病負担のかなりの部分を占めると考えられることから、外科医療が中心的に重要であることを強調しています。主として、または広範に外科治療が可能な病状が非常に大きな健康負担をもたらしていることを示すなどして、『必須外科医療』は世界保健における外科医療の役割をめぐる多くの誤解を、決定的に解く助けとなります。必須の外科医療サービスの多くが、あらゆる医療介入の中でも費用対効果の高いものに数えられることを示し、外科医療は高額すぎるという誤解を解きます。また、世界各国で外科医療の能力を高め、アクセスを拡大し、質を向上させてきた多くの成功事例を記録することで、貧困下の環境では外科医療は実施不可能だという誤解を解き始めています。
これまで何度も論じられてきたことですが、臨床の同僚、学生、研修生、そしてさまざまな関係者に改めて伝える価値があります。世界の外科医療は、世界的な健康の公平性を追求するうえで、最も胸躍る最前線の一つです。不必要な苦痛を回避するには、患者と医療提供者、そして政策を策定・評価する人々も、この取り組みに加わりたい、あるいは加わる必要があるでしょう。DCP3の『必須外科医療』巻に収められた豊富な知識を生み出すために、時間と労力を注いだ多くの人々に、私たちは皆、感謝する理由があります。
この記事は、 世界銀行の「Investing in Health」ブログで初めて公開されました。掲載は、世界経済フォーラムが見解を支持することを意味するものではありません。
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著者：ポール・ファーマーは、Partners In Healthのチーフ・ストラテジスト兼共同創設者であり、ハーバード大学医学大学院のコロコトロネス大学教授、国際保健・社会医学学科長、さらにボストンのブリガム・アンド・ウィメンズ病院における国際保健の公平性部門長を務めています。
画像：アスクレピオス病院ハンブルク・バルムベクの一般・内臓外科の外科医たちが、肝臓手術中に患者の腹壁を開いている。REUTERS/Fabian Bimmer。